Bei der Pflege von Angehörigen im häuslichen Umfeld besteht Anspruch auf Kostenübernahme für Pflegemittel im Wert von bis zu 60 Euro durch die Pflegekasse, bereits ab Pflegegrad 1.
Wählen Sie ein Saniset und beziehen Sie Pflegehilfsmittel im Wert von 60 € jeden Monat!
Dafür benötigen wir Ihre persönlichen Daten, Ihre Versicherungsdaten und Ihre Unterschrift auf der folgenden Seite.
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Antrag auf Kostenübernahme
Ich beantrage die Kostenübernahme für: zum Verbrauch bestimmter Pflegehilfsmittel – Produktgruppe (PG 54) – bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI / bei Beihilfeberechtignung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.
zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel
saugende Bettschutzeinlagen Einmalgebrauch (Nr: 54.45.01.0001)
Fingerlinge (Nr. 54.99.01.0001)
Einmalhandschuhe (Nr: 54.99.01.1001)
Mundschutz (Nr: 54.99.01.2001)
Schutzschürzen – Einmalgebrauch (Nr: 54.99.01.3001)
Schutzschürzen – wiederverwendbar (Nr: 54.99.01.3002)
Händedesinfektionsmittel (Nr: 54.99.02.0001)
Flächendesinfektionsmittel (Nr: 54.99.02.0002)
Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.
saugende Bettschutzeinlagen – wiederverwendbar (Nr. 51.40.01.4***)
durch folgenden Leistungserbringer:
Unterschrift
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die ambulante private Pflege (und nicht durch Pflegepersonal) verwendet werden dürfen.
(hier können Sie mit der Maus unterschreiben)